鍼灸・マッサージの受領委任払療養費支給申請(施術管理者の方へ)

支給申請書の提出締切は毎月10日(締切日が土日祝日のときは直前の平日)の午後5時必着
※郵送・持参ともに。

制度・登録・提出

様 式

届出書類 様式 記入例
機関コード新規登録シート PDF EXCEL PDF
機関コード登録変更・廃止シート PDF EXCEL PDF
総括票(鍼灸用) PDF EXCEL PDF
総括票(マッサージ用) PDF EXCEL PDF
療養費支給申請書(鍼灸用) PDF WORD 
EXCEL
療養費支給申請書(マッサージ用) PDF WORD 
EXCEL
同意書(鍼灸用) PDF WORD
同意書(マッサージ用) PDF WORD
診断書(鍼灸用) PDF WORD
診断書(マッサージ用) PDF WORD
施術報告書 PDF WORD
往療内訳表 PDF WORD
一部負担金明細書(鍼灸用) PDF WORD
一部負担金明細書(マッサージ用) PDF WORD
療養費返戻(取下げ)依頼書 PDF EXCEL PDF

療養費について

療養費の改定や取扱い(Q&A)等については、→ 厚生労働省のホームページでご確認ください。

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