SEARCH健康診査関係申請書等
資格関係申請書等
給付関係申請書等
- → 高額療養費支給申請書（PDFファイル） （2022/4/1 様式変更しました）
- → 高額療養費支給申請のしかた（PDFファイル） （2022/4/1 様式変更しました）
- → 高額介護合算療養費等申請書（PDFファイル） （2023/1/1 様式変更しました）
- → 高額介護合算療養費等支給申請のしかた（PDFファイル） （2023/1/1 様式変更しました）
- → 1（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（四肢のリンパ浮腫）【改定】1（PDFファイル） （2022/7/1 様式変更しました）
- → 1 弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍）1（PDFファイル） （2022/7/1 様式変更しました）
- → 療養費・移送費支給申請書（PDFファイル） （2021/4/1 様式変更しました）
- → 食事・生活療養標準負担額差額支給申請書（PDFファイル） （2021/4/1 様式変更しました）
- → 負担割合差額支給申請書（PDFファイル） （2021/4/1 様式変更しました）
- → 葬祭費支給申請書（PDFファイル） （2021/4/1 様式変更しました）
●傷病手当金申請書類
詳しくは → 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金支給申請のご案内をご覧ください。
●治療用装具支給申請用添付書類
●海外療養費支給申請用添付書類
●鍼灸・マッサージ療養費償還払支給申請用添付書類
●柔道整復施術療養費償還払支給申請用添付書類
詳しくは → 柔道整復施術療養費支給申請のご案内(償還払い）をご覧ください。
- → 施術内容明細書（令和６年９月施術分まで）（PDFファイル）
- → 施術内容明細書（令和６年１０月施術分以降）（PDFファイル）
- → 長期施術継続理由書（PDFファイル）（打撲・捻挫の施術を３箇月を超えて行う場合）
●事故等第三者の行為によって医療を受けたときの届出書類一式
- → 第三者の行為による被害届（PDFファイル）
- → 事故発生状況報告書（PDFファイル）
- → 同意書（被害者用）（PDFファイル）
- → 誓約書（加害者用）（PDFファイル）
- ● 交通事故証明書（原本または原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。）
- → 人身事故証明書入手不能理由書（PDFファイル）（人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。）
【記入見本】
- → 第三者の行為による被害届（PDFファイル）
- → 事故発生状況報告書（PDFファイル）
- → 同意書（被害者用）（PDFファイル）
- → 誓約書（加害者用）（PDFファイル）
- → 人身事故証明書入手不能理由書（PDFファイル）（人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。）
【覚書様式（損保会社用）】
●各種申請・届出は、市町村窓口で受け付けています。 → 市町村問い合せ先一覧