京都府後期高齢者医療広域連合

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給付関係申請書等ダウンロード


高額療養費支給申請書(2016/4/6 様式変更しました)

高額療養費支給申請のしかた(2016/4/6 様式変更しました)

高額介護合算療養費等申請書(2016/4/6 様式変更しました)

高額介護合算療養費等支給申請のしかた(2016/4/6 様式変更しました)

療養費・移送費支給申請書(2016/4/6 様式変更しました)

食事・生活療養標準負担額差額支給申請書(2016/4/6 様式変更しました)

負担割合差額支給申請書(2016/4/6 様式変更しました)

葬祭費支給申請書(2016/4/6 様式変更しました)

 

  治療用装具支給申請用添付書類 

  → 詳しくは治療用装具支給申請のご案内をご覧ください。

     意見書(弾性着衣以外の治療用装具)

     装着指示書(弾性着衣等)

 

  海外療養費支給申請用添付書類 

  → 詳しくは海外療養費支給申請のご案内をご覧ください。

     医科診療内容明細書(Form A)

医科領収明細書(Form B)

歯科診療内容明細書兼領収明細書(Form C)

国際疾病分類表

同意書

 

  鍼灸・マッサージ療養費償還払支給申請用添付書類 

  → 詳しくは鍼灸・マッサージ療養費支給申請ご案内(償還払い)をご覧ください。

     施術内容明細書(マッサージ)

     同意書(マッサージ)

     施術内容明細書(鍼灸)

     同意書(鍼灸)

 

  柔道整復施術療養費償還払支給申請用添付書類 

  → 詳しくは柔道整復施術療養費支給申請のご案内(償還払い)をご覧ください。

     施術内容明細書

     長期施術継続理由書(打撲・捻挫の施術を3箇月を超えて行う場合)

 

  事故等第三者の行為によって医療を受けたときの届出書類一式

     第三者の行為による被害届

     事故発生状況報告書

     同意書(被害者用)

     誓約書(加害者用)

    ●交通事故証明書
    (原本または原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。)

     人身事故証明書入手不能理由書
    (人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。)

 

    【記入見本】

     第三者の行為による被害届

     事故発生状況報告書

     同意書(被害者用)

     誓約書(加害者用)

     人身事故証明書入手不能理由書
     (人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。)

    

 各種申請・届出は、市町村窓口で受け付けています。

 書き方や、申請に当たっての必要書類等についてご不明な点がありましたら、

お住まいの市町村又は広域連合へお問い合わせください。

市町村問い合せ先一覧平成24年度財政状況の公表(平成24年10月1日から平成25年3月31日まで)

 

 




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